作者：中国大地财产保险股份有限公司创新孵化部

行业现状：保险公司的核心业务是承保和理赔，在承保业务快速增长的情况下，行业车险赔付率居高不下，层出不穷的保险欺诈，正吞噬着保险公司的利润。尽管监管部门对保险欺诈的防范与回击不遗余力，但在多种诱惑之下，假借保险名义或利用保险合同牟取非法利益的违法违规行为依然时有发生。保险公司在反欺诈、反渗漏方面，面临很多挑战，成为理赔管理的重要课题。

当前问题：当前，车险理赔欺诈呈现职业化、专业化、团伙化趋势，尤其团伙欺诈、异业联盟的集团性犯罪愈演愈烈，且隐蔽性强，危害程度越发严重，对团伙欺诈的风险管控需求凸显。

从中国大地保险2016 年理赔打假案件统计来看，已识别的欺诈案件中77% 属于偶发个案（投机型欺诈），23% 属于惯性行为、特定模式的案件（预谋型），但几乎没有发现团伙性质的窝案。中国大地保险在团伙欺诈案件的识别方面缺乏工具、手段，防范能力较弱。

解决措施：近年来，随着科技的快速发展，采用最新的技术手段，进行反欺诈反渗漏的防御与管理，成为各家保险公司探索的热点。从2017 年开始，中国大地保险利用大数据SNA （Social Network Analysis）技术，基于车险理赔、承保等海量数据，通过研发SNA 反欺诈社交网络模型在车险理赔案件各实体（车、人）间建立关联关系，并基于欺诈风险规则，筛选高风险网络，专注于团伙欺诈风险识别。丰富理赔反欺诈手段，提升公司风险控制能力，降低理赔成本。

图1 车险理赔SNA反欺诈流程图

SNA（Social Network Analysis）社交网络模型，是研究一组实体的关系的研究方法。在车险理赔场景下，将理赔系统中已决案件、未决案件中的案件相关信息进行数据整合加工、织网评分、决策管理三模块，进而用于日常的风险管控。其中数据整合加工是SNA社交网络建模的基础，具体涉及车险理赔、承保等数据的清洗、整合加工。织网评分是SNA社交网络建模的核心组成部分，实现了人、车和案件的关系网络，并对SNA网络进行风险评分。决策管理是SNA社交网络建模的具体应用实现，通过对高风险网络的快速筛选，识别团伙欺诈案件，降低车险理赔成本。

SNA网络模型织网模块，将多源数据进行关联，实现各实体之间点与边的有效关联，描绘出人、车和案件的关系网络。建模前期通过对150余变量信息筛选，目前SNA模型已纳入10个关键节点信息，即车辆信息、被保险人信息、驾驶员信息、伤者信息、支付信息等。实现车险理赔全流程覆盖，通过识别关联欺诈个案，形成风险案件集群。此外，可自动发现与风险案件集群相关联的集群，最后“顺藤摸瓜”识别风险“集群中的集群”，进一步有效识别风险客户、风险修理厂、风险车辆、欺诈团伙、追溯历史风险案件等，大大提升了团伙欺诈案件的识别能力，进而满足我司对团伙欺诈的风险管控需求。

SNA模型网络评分模块，SNA结合车险理赔业务不同类型的欺诈场景，定制化开发满足理赔欺诈场景的风险规则。例如，网络中含有的黑名单数量，网络中的拒赔案件数等，基于网络欺诈风险规则，根据网络触及风险规则数量、规则分数对所生成的SNA网络进行风险评分，实现对网络欺诈风险的监控，便于品质监控人员高效地筛选高风险网络，实现对欺诈案件的决策管理，降低理赔成本。

SNA车险理赔反欺诈项目核心技术均为自主研发，由中国大地保险自主完成需求规划及功能设计。自主完成完全基于Hadoop平台的系统IT架构方案设计、数据及环境准备、SNA建模。利用第三方工具实现欺诈网络可视化展现，不涉及车险理赔系统流程改造，项目风险可控。

该项目核心技术由中国大地保险自主完成，仅网络展现与第三方公司合作，整体项目实施不依赖第三方公司，项目管理、落地实施进展可控。

建立SNA反欺诈网络系统，同时利用中国保信反欺诈系统，联合行业，专注打击团伙欺诈。SNA反欺诈项目于2017年12月底上线一期，2018年10月底，SNA反欺诈项目已全面上线，实现对已决案件、部分事中团伙欺诈识别、追偿，为公司车险理赔的反欺诈反渗漏管理添砖加瓦，达到降赔减损的效果。截至2018年12月31日，确认欺诈案件涉案金额654万元，已成功追偿209万余元。SNA车险理赔反欺诈项目填补了公司无有效识别团伙欺诈案件反欺诈工具的空白，提高了团伙欺诈案件的识别率。

SNA反欺诈网络系统正式运行后，可提高案件稽核效率及团伙欺诈案件的识别率，提升风险控制水平，促进减损降赔。

1.提高案件质检效率

（1）可对公司三年内的车险理赔、承保数据根据一定的规则进行网络切割及风险评分，同时解析人、车等实体间的关系并以矢量图的形式可视化展现，无需人工逐案在海量案件中关联查找。

（2）使用“社会网络分析”（活跃程度、重要程度、中心地位）功能可实现快速、精准定位具有较高风险的欺诈嫌疑对象。

（3）使用“查找回路”等功能可快速查找到具有环状拓扑关系的团伙协作类欺诈案件。

图2 SNA社交网络IT架构方案设计图

2.高效识别团伙欺诈案件，促进反欺诈减损降赔

SNA反欺诈项目于2017年12月底上线一期，2018年10月底上线二期。截至2018年12月31日，已通过该项目已确认欺诈案件涉案金额654万余元，成功追偿209万余元。

3.运用成熟后向其他保险主体输出应用

（1）一定程度上共享理赔数据，实现跨保险主体的团伙欺诈案件识别。

（2）直接对外输出该反欺诈工具的应用。SNA反欺诈项目基于公司内部承保、理赔数据，数据仅限保单信息、车辆出险信息，人员的信息相对较少，数据维度相对简单，不能满足对疑似案件的排查需要，特别是随着保险欺诈犯罪的不断升级，需要通过更多维度的分析发现保险欺诈的线索。

此外，随着车险理赔案件量的增加，未来可能需要加入新算法不断优化，以及针对特定的风险欺诈场景调整或新增评分规则，更好地支撑理赔业务使用，提升公司车险理赔的反欺诈反渗漏管理能力，达到降赔减损的效果。

SNA车险理赔反欺诈项目仅是中国大地保险利用大数据技术进行反欺诈反渗漏迈出的第一步，未来将把握并利用好大数据时代的机遇，形成保险反欺诈的后发优势，确保公司理赔业务健康发展。

本文节选自《金融电子化》2019年02月刊

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